PSICONEUROSIS BÉLICAS
1. Generalidades. - El gran número, la notable gravedad y la larga duración de los factores psicopatológicos reunidos en aquel complejo de terribles sucesos, que es la guerra moderna, han metido en el pensamiento común, incluso de médicos no especializados en las disciplinas psiquiátricas, el convencimiento erróneo de que los eventos bélicos trastornan profundamente el equilibrio neuropsíquico y favorecen en medida notable el desarrollo de algunas enfermedades mentales.
De aquí la fácil y equivocada ilación de que todas o casi todas las enfermedades, neuropsíquicas de la postguerra se derivan de los sufrimientos, trastornos y traumatismos del período bélico. 2. Etiología. - «Las causas de las enfermedades psiquiátricas — escribe Gozzano — son de 'tr e s órdenes: causas orgánicas o somáticas, causas psíquicas, constitución. Casi nunca una enfermedad psiquiátrica depende de uno solo de estos tres factores; casi siempre se puede reconocer la intervención de dos de ellos; con mucha frecuencia cooperan los tres.» Lo mismo ocurre en las enfermedades mentales osservadas en la guerra, que dependen — al menos en apariencia— de traumatismos cráneo-cerebrales, de carencias alimenticias o de espanto”*;
de hecho en los dos primeros casos junto a la causa somática más evidente e inmediat ha de intervenir un factor constitucional (de otra manera no se explicarla por qué sólo una exigua minoría de heridos cerebrales y de desnutridos han prestado manifestaciones psicósicas) y lo mismo se ha de decir para las emociones de terror, cuya génesis puede ser ciertamente psicógena, pero puede también ser orgánica (por un concomitante desequilibrio endocrinovegetati- Vb, etc.) y favorecida iempre por una predisposición· constitucional. H ' Teniendo,esto en cuenta, en líneas generales, para la mejor comprensión de cuanto hemos de decir recordemos que las p. bélicas, más aún, todas las enfermedades mentales de guerra pueden depender— al menos en apariencia— de tres causas diversas: lesiones cerebrales, privaciones y los llamados psicotraumas. En el caso de lesiones cerebrales las manifestaciones psicósicas pueden surgir bien por efecto de grandes heridas que interesan amplias porciones del parénquima nervioso, bien solamente por hemorragias puntiformes o por otros pequeños trastornos producidos por agentes conmocionales en apariencia de modesta entidad. Los síntomas de estas psicosis (llamadas también encefalosis) consisten generalmente en fenómenos confusionales, delirantes y alucinatorlos análogos a los que se encuentran en la amencia (v.) y que se resuelven en pocas semanas o en poco más de un mes. Más raram ente sobreviene una demencia traum ática "tKraepelin) de dfccUrso crónico.
A veces la psicosis surge muy tardíamente y por vía indirecta, como cuando la lesión cerebral determina una epilepsia y esta última a la larga da lugar a una demencia epiléptica. Entiéndese que cuando se está en presencia de grandes lesiones cerebrales, de fenómenos demenciales y similares no tratamos ya con p. bélicas, sino con verdaderas y propias psicosis orgánicas (de guerra). Las mismas privaciones, cuando son graves y prolongadas, pueden causar psicosis de diverso género. Así en los estados de agotamiento por hambre (como se ha osservado en 'la última guerra en los campos de concentración de prisioneros o de deportados o entre la población civil de las zonas más afectadas por la carestía) no son raras las manifestaciones delirantes; en casos de carencia de la vitamina B 2 — o aneurina— a los trastornos polineuríticos característicos del heriberi se pueden añadir trastornos psicósicos más o menos graves; en la carencia de vitamina C aparecen a veces al mismo tiempo que el escorbuto síndromes depresivos y demenciales; en la carencia de vitamina PP encontramos el conocido cuadro neurológico de la pelagra, que va acompañado con frecuencia de manifestaciones de tipo amencial.
Los llamados psicotraumas (emociones fuertes o prolongadas, preocupaciones, sufrimientos, etc.) dan lugar a diversas psicosis reactivas (v. P seudodemencia): estados de estupor, episodios distímicos (depresión y excitaciones reactivas), trastornos hipocondriacos, síndromes psicasténicos y — sobre todo— toda clase de psicosis histéricas.
Cuando el trauma psíquico obra de una manera particularmente violenta (como en los bombardeos o con ocasión de otras notables y clamorosas acciones bélicas) puede verificarse la inhibición repentina de los procesos superiores de la voluntad y del autocontrol; entonces se liberan los mecanismos psicorreflejos inferiores y surgen las reacciones explosivas (Kretschmer) que encuentran su más característica expresión en las irracionales tempestades motrices; movimientos descompuestos, gritos de terror, carreras alocadas en todas las direcciones y otras manifestaciones de pánico bien conocidas — y contagiosas—. Las reacciones explosivas suelen amainar en pocas horas; otras veces dan lugar a las psicosis más duraderas antes recordadas, las cuales sin embargo pueden sobrevenir también más o menos subrepticiamente sin haber sido precedidas por una tempestad motriz.
3. Patogénesis. - En las psicosis por lesifl- nes cerebrales orgánicas se trata de alteraciones más o menos graves de las células corticales, así como de fenómenos de contragolpe sobre los centros diencefálicos próximos al tercer ventrículo. Cuando las consecuencias lesivas a cargo del parénquima cerebral son reversibles, las manifestaciones mentales desaparecen completamente; de otra suerte quedan como residuo síndromes psicósicos y psiconeuróticos más o menos modestos, pero puede llegar a presentarse el cuadro demencial recordado anteriormente. Este último evento es más fácil de verificarse en los sujetos de edad avanzada, especialmente si son arterioescleróticos;
pero parece por otra parte que el mismo trauma craneal puede dar origen a un proceso de arterioesclerosis cerebral. En las psicosis de graves carencias alimenticias y vitamínicas existen verdaderos y propios fenómenos tóxicos a cargo de la sustancia cerebral que a la larga pueden dar lugar a procesos degenerativos. En los síndromes mentales de avitaminosis C (escorbuto) no es improbable que la patogénesis esté ligada a pequeñas hemorragias encefálicas (Nardini). Se cree también que en ciertos casos la señalada intoxicación determina principalmente un desequilibrio endocrinovegetativo, el cual a su vez favorece el incremento de la psicosis. No se han de descuidar tampoco los componentes psicoemotivos (sufrimientos y preocupaciones de toda clase por uno mismo y por los seres queridos), los cuales indudablemente concurren a producir la alteración mental aunque sólo sea rebajando el nivel de las resistencias interiores que dan el optimismo y la esperanza. En las psicosis reactivas — que constituyen la parte numéricamente mayor de las p. bélicas— las manifestaciones morbosas surgen y se desarrollan con un claro proceso psicógeno, en el sentido de que el trauma de guerra (emociones violentas o duraderas, crisis de pánico, estados de espera ansiosa y similares) obra — sobre individuos constitucionalmente predispuestos— como un factor que desencadena la psiconeurosis, la cual, posiblemente, no hubiera surgido si el momento emotivotraumatizante no hubiera existido.
Como hemos señalado ya, toda psiconeurosis de guerra requiere para que se manifieste el concurso de dos causas: la externa (lesión, hambre, escena terrorífica, etc.)'y la interna (predisposición constitucional). Cada una de estas dos causas concurre a determinar la psicosis de una manera cuantitativam ente diversa, en el sentido de que en igualdad de predisposición, las psicosis surgen tanto más fácilmente cuanto más grave y violenta es la causa exógena, en tanto en igualdad de intensidad del momento exógeno, la insurgencia de las psicosis es facilitada por la mayor predisposición individual.
En éste, como en tantos otros sectores de la patología, se ha de tener en cuenta que cuanto más sólidas y fuertes son las resistencias interiores Individuales más difícilmente pueden determinar una psiconeurosis las causas exógenas; en tanto que cuanto más débiles son aquellas resistencias más fácilmente aparece la psiconeurosis, incluso por causas mínimas. De todos modos el elemento predisposición es siempre más importante que los factores traumatizantes.. Todas las p. bélicas tienen en general un pronóstico favorable, sobre todo si son tratadas con los métodos modernos que impiden la fijación de los convencimientos morbosos y consolidan la esfera de las emociones, rehaciendo la serenidad moral, la confianza, el optimismo.
El convertirse el mal en crónico, especialmente cuando no se pueden invocar lesiones anatómicas cerebrales responsables s del enloquecimiento irreparable o de las de los síndromes psiconeuróticos de tipo neurasténico, da lugar — según os casos, las circunstancias del decurso y del cuadro clínico — a la fundada sospecha de que en la primitiva reacción psicógena de guerra se ocultaba una psiconeurosis de apetición o de reivindicación, lo mismo que ocurre en las comunes psiconeurosis traumáticas (v.) del tiempo de paz, o que no se trataba de p. bélicas, sino más bien de una esquizofrenia (v.), de una parálisis progresiva (v.), o de otra grave enfermedad fundamentalmente independiente de las causas bélicas. v 5. Osservaciones médicolegales. - Por todo lo que llevamos dicho.pudiera parecer fácil la valoración médicolegal de las p. bélicas. Considerando, en efecto, que prácticamente curan todas de una manera rápida y completa y que los casos que no han llegado a curación después de algunos meses por el evento lesivo se han de contar éntre las simulaciones o entre las psicosis que no son de naturaleza bélica, la función pericial parecería extraordinariamente simple y clara. Pero en realidad las cosas son más complicadas, como podemos pasando revista* a los casos que en la práctica se' encuentran con más frecuencia. a) Consecuencias tardías de traumatismos ciáneocerebrales bélico.
Mientras que la mayor parte de las lesiones cráneo-cerebrales curan sin dejr rastros psicósicos persistentes y otras» dan lugar esencialmente a un síndrome demencial, no pocas de éstas determinan un complejo de trastornos neuropsíquicos, preferentem ente subjetivos y de presentación generalmente tardía consistente en trastornos cefalálgicovertiginosos, modificaciones del carácter, del humor y de la cenestesia, torpor de la ideación, dismnesias, etc. «La interpretación de este llamado síndrome neuropsíquico postraumático tardío, particularmente cuando se manifiesta a notable distancia de tiempo del accidente traumático en sujetos en que el trauma tuvo una secuela aguda de escasa entidad..., aparece evidentemente muy delicada. Con facilidad en estos casos en que a la sintomatología subjetiva no corresponde generalmente una equivalente sintomatología objetiva..., nos sentimos movidos en general a negar la dependencia del trauma o a no admitir de ningún modo la naturaleza orgánica del síndrome.
Éste se clasifica sin más... entre los accidentes sobre los que recae constantemente la sospecha de la simulación total o parcial.» (Vercelli.) Los medios modernos de investigación permiten en estos casos distinguir de las psiconeurosis traumáticas claramente funcionales las formas debidas a profundas lesiones encefálicas: formás que naturalm ente deben beneficiarse de una indemnización más fuerte, dada su notable influencia sobre la capacidad laboral del enfermo.
b) Cráneo-lesiones y a lcoholism o ' crónico.
Cuando los traumas cráneo-cerebrales van seguidos por debilitación mental dan lugar a importantes y múltiples alteraciones del humor, del carácter y de los sentimientos. En estos casos no son raros los impulsos al abuso de la bebida (v. Dipsomanía), de donde la formación de un cuadro de alcoholismo crónico con todas sus graves consecuencias ilustradas en la voz Alcoholismo. Esta eventualidad se ha de tener presente, ya que la psicosis y demás enfermedades producidas por el alcohol pueden depender indirectamente de la lesión bélica y en caso afirmativo deben ser adecuadamente resarcidas.
c) Persistencia de los trastornos psiconeuróticos de guerra. La persistencia de psiconeurosis funcionales a distancia de varios años de la época en que se produjo la lesión suelen tener la característica de ser lábiles y cuando se presentan recaídas dependen de la aparición de un nuevo momento patógeno (independiente del bélico), el cual ha dado' lugar a una nueva reacción psicógena propia, porque el individuo era inclinado constitucionalmente a estas reacciones. En cambio, en la sinistrosis el sujeto — por el efecto de un juego simulatorio más o menos inconsciente — advierte (o alega) la persistencia de los tras, tornos neuróticos existentes en la época del incidente lesivo: trastornos desprovistos en realidad de consistencia y que no influyen de una manera apreciable en el estado general y en la capacidad laboral del sujeto. En estos casos no debiera haber lugar a indemnización por enfermedad. d) Parálisis progresiva y causalidad bélica.
Es una tesis insostenible el que, al menos para las tropas combatientes, la parálisis progresiva dependa de una causa de servicio de guerra, dado que la psicosis ha sido producida seguramente por la sífilis. Pero en ciertos casos no se puede excluir que el servicio bélico haya favorecido el nacimiento de la enfermedad y hay agravado su procedo. Aludimos a los.casos en que precisamente a causa de las contingencias de la guerra la infección sifilítica no pudo ser curada a tiempo y adecuadamente, como también a aquellos en que los sufrimientos, incomodidades y sobrefatigas de la vida de guerra o de prisión favorecen la aparición de la psicosis abreviando su período de latencia habitual o haciendo mas graves su sintomatología y desarrollo. cEn estos casos la práctica pensionista es favorable al reconocimiento de cierto, vínculo de dependencia y por lo tanto a la indemnización de la enfermedad.
e) E squizofreñid de guerra. Aunque las investigaciones sobre la hereditariedad y las estadísticas médicas han demostrado que la inmensa mayoría de los esquizofrénicos enferma por predisposición hereditaria y que tanto entre las tropas como en la población civil el número de enfermos no se aumenta durante la guerra, también las autoridades competentes suelen reconocer el derecho a pensión privilegiada a las victimas de estas graves psicosis cuando se verifica una de las siguientes condiciones: 1) nacimiento de la esquizofrenia después.de un trauma cráneocerebral de cierta entidad o después de algún otro grave daño encefálico;
2) inicio de la psicosis durante o inmediatamente después de un período largo y verdaderamente infortunado de servicios bélicos o de prisión. Es evidente que los criterios de indemnización para las p. bélicas se han ido ampliando notablemente hasta comprender muchos casos que desde un punto de vista claramente científico no debieran beneficiarse de las previsiones instituidas a favor de los inválidos de guerra.
6. Corolarios morales. - Los problemas ético-jurídicos que pueden surgir — en asuntos de responsabilidad moral y penal, de incapacidad civil, etc. — a propósito de. las p. bélicas no son sustanclalmente diversos de los que surgen a propósito de las diversas psicosis y neurosis. Véanse, por lo tanto, los tratados que hacemos de cada una de las enfermedades mentales, limitándonos aquí a recordar que no se pueden sugerir reglas generales, sino que cada cuestión ha de ser estudiada y resuelta en sus propias circunstancias, según la entidad de la forma morbosa particular en examen. En general la gravedad de muchas sitúaciones bélicas (bombardeos en cortina o carioneos prolongados, irrupciones de hordas enemigas en plan de pillaje, sufrimientos angustiosos de la lucha clandestina, prolongadas y multiformes ansiedades, temores, privaciones y sobrefatigas a causa de las detenciones en campo de concentración, y similares) explican, y en parte justifican — aun fuera de las verdaderas y propias p.
bélicas—, comportamientos y reacciones anormales que en algunos casos pueden haber llevado hasta él suicidio u a otras acciones delictivas: sea por efecto de las reacciones explosivas citadas anteriormente, sea a causa de imprevistas quiebras de las energías físicas y de las mismas resistencias interiores, debidas al agotamiento general o más frecuentemente al peso abrumador de turbaciones ansiosoossesivas. En' cuanto a la actitud que se ha de osservar ante las posibles pensiones, ni el pensionando ha de simular ni exagerar la forma morbosa cuyo resarcimiento pide, ni los sanitarios han de ser demasiado inclinados a la fiscalización y a la desconfianza, y han de ejercer su delicada tarea con espíritu de huhuhuhuhuhuhumanitaria comprensión. R iz.
Bibliografía
Bibliografía
E. Tanzi y
E. Lugaro, Trattato delle malattie mentali, Milano, 1914-1916
O. Vercelli, Conseguenze tardive dei traumi cranio-cerebrali, en L'Ospedale Maggiore di Novara, n. 2 (1932)
E. Bleuler, Lehrbuch der Psychiatrie, Berlín, 1937
M. Gozzano, Compendio di psichiatria, Torino, 1951
L. Nardini, Psicosi scorbutica, en Rassegna clinico-scientifica, f e brero (1951)