SHOCKTERAPIA

1. Datos históricos. - Si es cierto que el de las shockterapias constituye uno de los capítulos más modernos de la psiquiatría, no es menos cierto que estos violentos medios curativos pueden relacionarse con los sistemas empleados desde la más remota antigüedad en el tratamiento de la locura. Sabemos, en efecto, por algunos fragmentos de la más antigua literatura sánscrita, que para curar a los alienados solían asustarlos con una serpiente o con una fiera amaestrada o enviándoles la guardia real con amenaza de muerte. Los médicos romanos trataban a estos enfermos con tormentos, cadenas, etc. (tormentis, fame, vinculis, plagis), y también con fuertes sacudidas emotivas.

Escribonio Largo, médico del emperador Claudio, se puede considerar en cierto aspecto el precursor de Hugo Cerletti (para el electroshock), si bien recurrió como es natural no a aparatos eléctricos, sino a aplicaciones de peces torpedo y se valió de éstos no precisamente contra las psicosis, sino contra las cefalalgias inveteradas. Tanto en la Edad Media como en los siglos sucesivos entre los medios más en boga para la cura de la locura se cuentan las sacudidas y emociones terroríficas. «A veces sentencia el destino —escribía hace algún tiempo Buscaino— que los enfermos mentales hayan de ser siempre tratados con medios violentos: antes eran latigazos reales y propios los que aconsejaba Celso;

ahora siguen siendo latigazos los que se les suministran, pero ya no físicos, sino químicos..., más aun, bioquímicos.»

2. La era moderna de la s. - Desde que en 1917 Wagner von Jauregg adoptó la malarioterapia para combatir la parálisis progresiva, ha habido en todo el mundo científico un constante movimiento de indagaciones para la cura de las enfermedades mentales: enfermedades que parecían dolorosamente cerradas a cualquier intervención terapéutica. Éste es precisamente el gran mérito del ilustre clínico vienés: haber encendido la esperanza en el corazón de los psiquiatras y de la humanidad doliente. De los numerosos métodos shockterapéuticos propuestos hasta el día, y más o menos ampliamente experimentados en el campo de las enfermedades mentales, nos limitamos a señalar los que han tenido mayor empleo:

a) La piretoterapia: es una derivación directa de la malarioterapia y fue excogitada para producir los benéficos efectos de la hipertermia malárica sin los riesgos del paludismo. Limitada al principio a la cura de la parálisis progresiva ha sido aplicada más tarde a otras enfermedades mentales, especialmente a la esquizofrenia y consiste en provocar con inyecciones de vacunas o con medios radiantes, elevaciones febriles más o menos altas, persistentes y repetidas.

b) La insulinoterapia, propuesta por el vienés M. Sakel en 1933 para el tratamiento de la esquizofrenia, consiste en una serie de inyecciones intravenosas de insulina, suministradas en dosis progresivamente crecientes, hasta llevar al enfermo al coma, manteniéndolo así durante algún tiempo.

La cura completa requiere la provocación de 80-110 comas (seis por semana, por término medio). c) La terapia convulsiva cardiazólica propuesta en 1934 por el húngaro Meduna, el cual guiado por el concepto —en realidad no del todo exacto— de un antagonismo entre epilepsia y esquizofrenia, pensó poder curar esta última produciendo artificialmente ataques epilépticos. Como medio epileptógeno utilizó la rápida introducción intravenosa de 5 o más centímetros cúbicos de cardiazol al 10 %.

d) La terapia acetilcolínica ha sido propuesta a este mismo fin en 1937 por Fiamberti y consiste en la suministración diaria, generalmente por vía intravenosa, de medio gramo de bromuro de acetilcolina en un total de 100 inyecciones. e) La terapia convulsiva eléctrica: este tratamiento, ideado en 1938 por Cerletti, consiste en producir ataques convulsivos mediante el paso de adecuadas corrientes eléctricas a través del cerebro. El método —que ha tomado el nombre de electroshock— es simple, práctico, económico, innocuo y puede ser empleado en el mismo domicilio del enfermo o en ambulatorio. Por estas ventajas ha sido adoptado en todo el mundo civilizado.

3. Acción de las s. - Aunque las s. se valen como hemos visto de métodos notablemente diversos, sin embargo a muchos autores les parece que fundamentalmente ejercen su acción de una manera única.

Tanto si se trata directamente (como ocurre con el electroshock) sobre el aparato neurohormónico diencefálico conmutador central de los procesos biológicos, como si se provocan violentas estimulaciones neurovegetativas generalizadas (como ocurre con la insulina y con la acetilcolina), los diversos métodos de shock determinan en el fondo útiles transformaciones del bioquimismo cerebral, diversamente alterado y comprometido por las enfermedades mentales. Dado además —como ha sido reconocido por todos los estudios biológicos sobre las emociones— que estas últimas están en condiciones de influenciar aunque sólo sea de una manera superficial y aleatoria no sólo los procesos del pensamiento, sino la totalidad de las funciones neurovegetativas, no es lícito excluir hoy que las mismas antiquísimas terapias de las psicosis a base de traumatismos físicos y emotivos tenían cierto fundamento científico, de modo análogo a las modernas s., aunque estas últimas hayan sido sugeridas y experimentadas después de precisas concepciones biológicas y al amparo de favorables hallazgos clínicos.

De otra parte, sólo el hecho de que aquellas remotas curas traumatizantes hayan estado en auge por milenios puede autorizar la hipótesis (aunque no se pueda fundar en datos estadísticos) de que debieron determinar alguna curación o al menos algún apreciable mejoramiento: de otra manera no hubieran sido practicados por tanto tiempo y en casi todos los pueblos de la tierra. Las s.

de las enfermedades mentales no serían ya en este caso tanto una especie de destino adverso, sino —por lo menos en el estado actual de nuestros conocimientos— constituirían un tratamiento racional cuya eficacia ya habían entrevisto los antiguos aunque sólo por medio de groseras aplicaciones. 4. Indicaciones. - Una ya larguísima experiencia internacional en s. permite en líneas generales señalar las siguientes indicaciones. La terapia insulínica ejercita su acción curativa especialmente sobre las variedades ebefrénica, paranoide y simple de la esquizofrenia (v.). La terapia convulsiva (sobre todo con electroshock) está indicada particularmente en la esquizofrenia catatónica, en la frenosis maníacodepresiva (especialmente en la fase melancólica), en las psicosis involutivas y confusionales, en las psicosis epilépticas y para acelerar el período de deshabituación de los morfinómanos (v. Estupefacientes). La acetilcolina encuentra su principal indicación en la esquizofrenia, especialmente en las formas en que prevalecen las alucinaciones y los delirios. No rara vez donde falla un método shockterapéutico resulta ventajoso el uso de otro o la asociación de varios métodos: así en los estados de excitación esquizofrénica está indicado iniciar la cura con los electroshock y proseguirla con la insulina o con la acetilcolina; en ciertas esquizofrenias paranoides aprovecha en cambio reforzar la insulinoterapia con los métodos convulsivos (cardiazol o electroshock).

Fuera del campo psiquiátrico el electroshock ha revelado su eficacia (derivada de la acción directa de la sacudida sobre los centros diencefálicos) en el tratamiento del asma esencial, de la psoriasis, de la alopecia, de la úlcera gastroduodenal y de algunas otras afecciones de naturaleza neurovegetativa, como también en casos de esterilidad femenina.

5. Corolarios morales. - Aunque casi todos los autores se muestran de acuerdo en punto a s., no ha faltado sin embargo alguna voz discordante que conviene recoger y discutir objetivamente. Algunos reprochan a las shockterapias el ser demasiado agresivas. Otros, como Baruk, las condenan porque violan la personalidad moral del enfermo. Boss llega a sostener después de una argumentación psicoanalítica que los ideadores y fautores de estos tratamientos son individuos movidos por impulsos agresivos. Las exageraciones de estos opositores son evidentes; sin embargo (como reconoce López-Ibor) sus protestas no son inútiles, ya que consideran de modo diverso un problema del cual es oportuno que nos ocupemos con la mayor atención: ¿cuáles son los límites morales de estas curas? El que se trata de terapias muy agresivas es un hecho, pero esto no basta para condenarlas; en realidad no son más agresivas que cualquier intervención operatoria, y a nadie se le ocurre reprobar la labor correcta del cirujano. La inmoralidad no puede residir tampoco en la circunstancia de que con frecuencia las s.

son practicadas sin el consentimiento de los sujetos, ya que la falta de consentimiento no depende del género de cura, sino de la cualidad de los enfermos, que no están en condiciones de decidir libremente. La aplicación de un electroshock —escribe a este propósito López-Ibor— supone la misma violencia moral que se ejercita sobre el enfermo cuando se le practica una inyección calmante, y una violencia menor que la que implica su internamiento en un hospital psiquiátrico: sin embargo, nadie reprueba el uso de los calmantes en los locos agitados, ni su recogida en un manicomio. Finalmente, en cuanto a la peligrosidad de las s. es muy escasa, y de todos modos bastante inferior a los peligros de la misma enfermedad mental. La condenación moral de las s. en sí mismas consideradas ha de ser, pues, rechazada. Subsiste, en cambio, la necesidad de proceder en este camino con ciertas cautelas, sugeridas sobre todo por el hecho de que el enfermo mental no está en condiciones de entender, querer, decidir, de manera que las decisiones que el médico toma exigen el fundamento y apoyo de una conciencia particularmente recta, serena y segura.

El principio ético en el cual habrá de inspirarse el psiquiatra antes de establecer si un determinado sujeto ha de ser sometido o no a la shockterapia es uno solo: valorar, según la propia ciencia, experiencia y conciencia, independientemente de toda finalidad de lucro, qué método curativo le conviene emplear, comenzando —a ser posible— por los métodos menos agresivos y menos peligrosos. La elección en la práctica es con frecuencia dificilísima.

En caso de melancolía leve, p. ej., parecería más conveniente, por ser menos costoso y menos traumatizante el empleo de fármacos estimulantes (como la hematoporfirina y dinitrilo succínico); sin embargo, la experiencia enseña que aun los casos aparentemente ligeros pueden dar lugar a episodios de la mayor gravedad (suicidio). ¿Convendrá entonces practicar estas curas previo internamiento en el manicomio? Tampoco es ésta una solución feliz si se consideran los perjuicios de orden jurídicosocial con los que hoy se enfrenta el internado en un hospital psiquiátrico: perjuicios indudablemente más notables que los que pueden producir una docena de electroshock. Otro ejemplo: en un caso de esquizofrenia inicial puede uno encontrarse perplejo sobre la adopción de la larga y costosa cura insulínica; por otra parte los resultados ventajosos de esta cura están sobre todo en función de su oportunidad. En suma: en presencia de un enfermo mental las decisiones acerca de la adopción de un remedio u otro se han de tomar con inteligente ponderación y con recta conciencia. El psiquiatra —al igual que cualquier otro médico honrado y diligente— ha de preguntarse: Si éste fuese mi hijo o mi hermano, ¿qué cura adoptaría?, y siga después serenamente los dictámenes de su mente y de su corazón. No hay duda que los descubrimientos de las s.

han sido altamente beneficiosos, ya que contienen la curación o al menos el mejoramiento de una inmensa muchedumbre de enfermos obligados en otro tiempo a largos períodos de enajenación mental bajo la amenaza constante del suicidio o de otros males irreparables, o destinados a la cronicidad y al embrutecimiento. Ha de apreciarse igualmente el fervor suscitado en el campo de las indagaciones psiquiátricas, permitiendo ulteriores éxitos en la lucha contra las psicosis: enfermedades que minando la integridad del espíritu representan el peor mal que puede atacar a un hombre. Riz.

Bibliografía

Bibliografía

M. Sakel, Neue Behandlungsmethode der Schizophrenie, Wien, 1935
L. Meduna, Die Konvulsionstherapie der Schizophrenie, Halle, 1937
U. Cerletti, L'elettroshock, Reggio Emilia, 1940
C. Rizzo, Il trattamento delle malattie mentali con l'elettroshock, en Giornale di Medicina militare, marzo (1942) A.
M. Fiamberti, L'acetilcolina nelle sindromi schizofreniche, Firenze, 1946
U. Cerletti, L'électrochoc, vol. IV de Rapports al Congresso mondiale di psichiatria, Paris, 1950
A. Formero, Gamma ormonale dell'elettroshock e sua speciale influenza sulla sfera genitale e sulla sterilità, en Progressi di terapia, ottobre (1950) J.
J. López-Ibor, Indications respectives des méthodes de choc, vol. IV de Rapports al Congreso mundial de psiquiatría, Paris, 1950.